segunda-feira, 31 de Julho de 2017 10:08h Raquel Helena

Transplantes: quais são cobertos pelos planos de saúde?

Hoje falaremos de um tema muito importante e desconhecido pela maioria das pessoas que possuem planos de saúde. Os planos de saúde são obrigados a cobrirem transplantes? Vejamos os detalhes que devem ser observados.

 Os contratos de planos de saúde assinados a partir de 1999, que incluem assistência hospitalar, tem que garantir a cobertura aos transplantes de rim, córnea e transplantes de medula autólogo (chamado de auto-transplante, pois é realizado com a medula do próprio paciente, e não de doador) e alogênico (transplante com doador de medula óssea).

Já os contratos firmados até 1998, existe a cláusula de exclusão de cobertura de transplantes. O IDEC(Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) considera a prática ilegal, e já existem decisões judiciais nesse sentido, considerando abusiva, e portanto, nula, a cláusula contratual que exclui transplante nesses contratos tidos como antigos e não regulamentados pela Lei 9656/98.   

Vale lembrar que a cobertura deve ser de todas as despesas necessárias à realização do transplante, inclusive as despesas assistenciais com doadores vivos; os medicamentos utilizados durante a internação; o acompanhamento clínico durante o pós operatório; exceto medicamentos de manutenção. As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos também devem ser cobertas.

Quanto aos demais transplantes, as resoluções da ANS(Agência Nacional de Saúde Suplementar) excluem a cobertura, mas o Idec entende que com base no CDC (Código de Defesa do Consumidor) e na Lei nº 9.656/98 esses transplantes devem ter garantida.

Os consumidores candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador de cadáver deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das CNCDOs (Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos), e devem se sujeitar ao critério de fila única de espera e de seleção.

Quem tem plano de saúde tem que entrar na fila para receber o órgão, já que o sistema é unificado, mas as despesas podem ser cobertas pelo plano – de acordo com o transplante a ser feito e alguns critérios.

Mas como ficam os casos que não têm obrigatoriedade de cobertura?

Para esses casos o próprio Idec recomenda que, caso seja necessário um procedimento que não faça parte do Rol da ANS, o paciente recorra ao Poder Judiciário pleiteando o direito à cobertura pelo plano de saúde com base no Código de Defesa do Consumidor (DCD) e na Lei 9656/98. No entanto, é bom lembrar também que o Rol de Procedimentos determinado pela ANS é referente à cobertura mínima, ou seja, os planos de saúde são livres para ampliar a sua cobertura a seu próprio critério.

PESQUISEM, BUSQUEM ORIENTAÇÕES. SEUS DIREITOS VÃO MUITO ALÉM DO QUE ESTÁ ESCRITO NO CONTRATO.

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