TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO MANDA PLANO DE SAÚDE CUSTEAR EQUOTERAPIA PARA CRIANÇA AUTISTA
TJ- SP entendeu que tratamento com indicação médica deve ser coberto mesmo fora do rol da ANS.
Havendo expressa indicação médica, é abusivo que um plano de saúde negue custeio de tratamento com o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Com esse entendimento, o desembargador Theodureto Camargo, da 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, reformou decisão de primeiro grau para obrigar uma operadora de plano de saúde a custear o tratamento de equoterapia de uma criança de dois anos, diagnosticada com transtorno do espectro autista.
A família da criança ajuizou a ação para obter o custeio de todo o tratamento multidisciplinar indicado para a menina. O juiz de origem negou a cobertura da equoterapia, que é um método terapêutico com cavalos, com o argumento de que o tratamento não está no rol da ANS que, nos termos de decisão do Superior Tribunal de Justiça, é taxativo.
O relator no TJ-SP adotou posicionamento contrário e destacou que o plano de saúde não impugnou o diagnóstico médico, de modo que o tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de equoterapia, mostra-se necessário à melhora da criança, que possui, entre outros, comprometimento da capacidade de comunicação, agitação e desatenção.
“Também não vieram aos autos, ao menos por ora, elementos de que a agravada sofrerá prejuízos ou onerará os demais beneficiários do plano de saúde caso dê cobertura ao tratamento, já que ela não prestará serviços de forma graciosa, porquanto a agravante tenha o dever de dar continuidade ao pagamento das mensalidades do seu plano”, afirmou o desembargador.
Para o magistrado, a recusa da operadora em dar cobertura às despesas com o tratamento, “ao que tudo indica”, afigura-se abusiva e ilegal, uma vez que há recomendação médica e está vinculado à doença coberta pelo contrato. “Restou demonstrada a verossimilhança das alegações contidas na peça vestibular. De outro lado, verifica-se que o periculum in mora reside no comprometimento dos resultados com a tardia intervenção, bem como prejuízos no desenvolvimento da criança de tão tenra idade”, completou.
Assim, disse o relator, considerando que está em risco a proteção da saúde, bem jurídico relevante e que deve ser priorizado em detrimento de outros, e de que há possibilidade de reversão da medida, caso o pedido seja julgado improcedente ao final, “já que eventuais prejuízos suportados pela agravante serão de ordem exclusivamente patrimonial, necessária a concessão da tutela de urgência, nos termos indicados pelo profissional médico que lhe acompanha”.
Além de conceder a liminar para obrigar a cobertura das sessões de equoterapia da criança, o desembargador também fixou multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil, em caso de descumprimento da decisão por parte do plano de saúde.
Fonte: Conjur
